阻塞性無精症之治療

泌尿外科主治陳志碩醫師

男性不孕症在醫學上已有很大的進步，許多不孕夫婦大都可經由顯微手術或人工生殖來達成養兒育女的目的。而其中成效又以阻塞性無精症來得最好，但其治療方法卻是五花八門，除非治療醫師對各種方法有充分的瞭解，知道有所為與有所不當為，才能為病人選擇最佳的治療，得到最好的成績。

事實上一個男性不孕病人，其精液檢查往往可發現精蟲異常的情形，但精液檢查發現完全沒有精蟲的「無卵頭家」，是否就一定不會生，只能羨慕人家呢？非也！「對症下刀」還是大有可為。基本上這些病人，還是有精蟲可尋，只是有些人精蟲製造極少，有些人則是在生殖系統的某一部分發生阻塞，這就是本文所要探討的阻塞性無精症。

一個不孕病人，在何種情況下要懷疑阻塞性無精症呢？大體上如果他有正常的睪丸體積、濾泡激素與腫脹的副睪丸，但是初步精液檢查無精蟲，就可懷疑是阻塞性的問題。當然最終的證實則有賴睪丸切片與其他檢查。至於阻塞的部位就靠術前的理學檢查、肛門超音波、或是術中顯微鏡檢輸精管液的精蟲。輸精管攝影可能要留待為最後的防線，因為顯影劑對精蟲是有害的。

在治療上又有那些選擇呢？這包括了顯微手術（輸精管吻合術、輸精管副睪丸吻合術）、經尿道射精管切除術、人工生殖術（人工受精）。至於人工取精合併精蟲植入術（ICSI），則應該是對阻塞性的問題無法用顯微手術解決，或是合併其他L問題時（例如輸精管先天異常、輸精管缺損過長、顯微手術失敗與有女性生殖問題），才建議病人採用。雖然人工取精合併精蟲植入，可用於所有的阻塞性不孕症，且其危險性目前並不認為會高於人工受精，但基本原則是儘量能讓病人自然受孕為準。因此顯微手術對想自然受孕的不孕夫婦，就扮演了極重要的角色，且應該視為第一線的處理方法。問題是此類手術並非每個泌尿科醫師都接此專業訓練，必須要經過嚴格訓練與經常性在做，才能達到最好的成績。

顯微手術的大原則是做好健康組織的重新吻合，而其成功的要件就是組織術後要有良好的血液循環，吻合端不能有任何張力存在，且黏膜組織要能精確的吻合在一起。因為輸精管的管腔內徑非常細小，大概只有0.1公分左右，在這微小的管徑卻要縫合8針，而且要縫上三層，可見此手術的困難度與精確性的重要，未經訓練是很難做好此手術的。目前美國康乃爾不孕症中心，在顯微手術上可說是世界首屈一指。輸精管吻合術的接通率為99％，輸精管副睪丸吻合術為70％。而懷孕的成功率在輸精管吻合約為70％，在輸精管副睪丸吻合為45％。為何接通與懷孕間會有此差距呢？這就涉及病患阻塞時間的長短與抗精蟲抗體的產生與否等有關。但這成功率已較各形各色的人工生殖術高，且費用遠低於人工生殖。目前林口長庚醫院為減少病人的負擔，增加其保障，於採行輸精管或副睪丸顯微手術時，都同時採集精蟲與給與冷凍儲存，以備不時之需。如此病人在需要採取人工生殖時，就不必再行人工取精的手術，直接精蟲解凍植入卵子即可。而冷凍精蟲與新鮮的活體精蟲，事實上對人工生殖是沒什麼差別的。

經尿道射精管切除術的運用：射精管的阻塞，我們可由攝影而得知射精管阻塞的位置與程度。同時經由顯微鏡檢睪丸端輸精管液精蟲的有無，可了解副睪丸有無合併阻塞。在副睪丸沒有阻塞的前提下，經尿道射精管切除術的成功率，可高達50％。當然這手術若經驗不夠，也會發生尿液逆流回射精管、輸精管，甚至儲精囊的可能，因而造成副睪丸發炎，此外也可能引起逆行性射精。

顯微手術無法重建的嚴重阻塞性無精症：在此情況下，泌尿科醫師仍然可為病人創造另一個春天。當然這有賴於與婦產科間密切的配合與合作，才能提高人工生殖的成功率。基本上泌尿科醫師可由睪丸或副睪丸取得精蟲，也可經由不同採取，例如經皮副睪丸取精（PESA）、顯微副睪丸取精（MESA）、經皮睪丸取精（TFNA）、經皮睪丸切片（TNB）、與睪丸開刀精蟲萃取（TESE）等等，至於選擇那一種手術就端視醫師的經驗。在美國康乃爾不孕症中心大都採用MESA手術，原因是在阻塞性無精症病人中用此方法可99％的採集到足夠的精蟲，做人工受精或精蟲植入生殖術，甚至有多餘的精蟲足供冷凍儲存，以備不時之需。

雖然經皮取精的步驟較不具侵犯性且不要顯微手術的技巧，但是精蟲由經皮副睪丸的取得較不可靠，且取出的精蟲量往往不夠做精蟲冷凍儲存之用。而且就我在康乃爾做的實驗比較得知，經皮取精的方法因為是由副睪丸頭部採集，因此其採集次數仍有限，在取精量也不多的情況下，病患與醫師應該考慮經皮取精的實用性。目前人工睪丸取精合併精蟲植入（ICSI）的懷孕率約為27%，而副睪丸取精合併精蟲植入幾乎可達82％，這成績是非常令人震撼，令人滿意。

總之，當阻塞性無精症診斷出來時，一個泌尿科醫師卻面臨許多可選擇的治療方法，醫師必須要有足夠的經驗為病人選擇最適合這對配偶的方法，當簡單且費用較低的手術能解決問題時，就不該建議病人選擇人工生殖，畢竟這是不孕症醫學的最後一道防線，況且還有一些生殖醫學的問題有待澄清，不要輕易的給用了。自然的受孕與生殖，才合乎人類生殖的自然法則。

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對許多男性患者而言，睪丸、副睪丸切除是一個可怕的惡夢，但是如果能了解睪丸切除之必要性，並明白自己所將面臨的問題及治療方式，即可將情緒的不安及沮喪減至最低，進而會去接受它。其實目前最常見的適應症為攝護腺惡性腫瘤，需要兩側睪丸切除，做為荷爾蒙之治療，其他則為各色各樣的良性病變，或睪丸本身之惡性腫瘤。

二、何謂睪丸、副睪丸切除：

(一)解剖：

睪丸及副睪丸是男性生殖系的重要器官，正常的成年男人有兩個睪丸主要負責製造精子及荷爾蒙，副睪丸位於睪丸的後方，其功用是作為精子的通道對精子的成熟也有貢獻。

(二)造成原因：

可能導致睪丸、副睪丸切除的原因為隱睪症、副睪丸炎、睪丸炎，及睪丸腫瘤。

(三)檢查：

副睪丸炎、睪丸炎、隱睪症可做超音波檢查，睪丸腫瘤除可做超音波檢查外也可測血中人類絨毛膜促性腺激素、靜脈注射泌尿道攝影、淋巴血管攝影、電腦斷層攝影及外科切片檢查。

(四)症狀：

1. 隱睪症：是睪丸有一側未下降而存在於腹腔或腹股溝管道中，外觀可看出不對稱。
2. 副睪丸炎：是副睪丸受到前列腺感染或尿路感染而引發的。病人會感到疼痛副睪丸腫大，體溫上升解尿疼痛等現象且有菌血症，會造成發燒及寒顫。
3. 睪丸炎：睪丸炎是睪丸之炎症反應，常是全身性感染之後果。睪丸炎之症狀特性為睪丸會變腫、硬及痛，病人會發高燒、嘔心、及其它全身性症狀。
4. 睪丸腫瘤：症狀是逐漸發展的，由睪丸無痛的擴大，併有陰囊之沉重感。接著會發生背痛、腹痛、體重減輕，及全身軟弱等現象。

三、如何治療隱睪症、副睪丸炎、睪丸炎、睪丸腫瘤：

(一)藥物治療：通常以抗生素治療。
(二)手術治療：隱睪症可行睪丸固定術，睪丸腫瘤的治療方法為睪丸切除。
(三)其它治療：隱睪症可以用荷爾蒙治療，副睪丸炎醫療處理為臥床休息，

托提高陰囊促進靜脈引流減少疼痛；對抗生素沒反應的病人，有人建議在老年人切除副睪丸。睪丸炎局部療法為休息及冷熱敷使用。

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陳志碩 醫師

輸精管結紮手術是人類永久性避孕的方法。根據美國的統計，輸精管結紮手術在美國並未增加，維持在每年500,000個病例，但要求輸精管吻合術的病例卻持續增加，約2% 到 6% 的輸精管結紮病例要求恢復輸精管的暢通。1991 年在美國，Vasovasostomy Study Group曾報告1469 個接受輸精管吻合術的病例，這其中約 75% 是因為再婚，10% 因為夫妻想要再生小孩，2.6% 是因為小孩死亡或法律繼承上的問題，其它則因輸精管結紮後陰囊疼痛，宗教信仰的改變與心裡上的因素。在台灣由於離婚率的增加，泌尿科醫師需面對此輸精管吻合顯微手術的機會必大大的增加。要如何在 0.3m 到 0.4mm 的輸精管腔間做好精確且不滲漏的顯微輸精管吻合術，的確是泌尿科醫師的一大挑戰。但是成功得接通輸精管並不一定保證能夠懷孕，因為還有很多因素會影響懷孕的成功。

輸精管結紮手術對輸精管與睪丸的影響：

輸精管結紮會經由各種不同的途徑影響生殖能力。這其中包括輸精管內膜上皮的改變，與輸精管腔內壓力增加對睪丸、副睪丸、輸精管的影響。Bagshaw HA.在 1980 報告輸精管結紮後10 年，睪丸切片顯示 93.5% (58/62)仍具有正常的造精能力 (Spermatogenesis)；但在電子顯微鏡下仍有 23% 的病人會在睪丸切片上顯示出明顯的顯微變化(Jarrow JP,1985)。因此輸精管吻合術技術上的困難加上約 50% - 60%的病例於血清內仍具有抗精子抗體 (Antisperm antibody) 等等，這些都會影響精子的活動力、精子的凝集 (Agglutination),與精子的 Capacitation，因此而影響到輸精管吻合顯微手術懷孕的成功率。尤其是 Belker AM. 曾於 1983 年報告輸精管結紮會隨著結紮時間而增加副睪丸內壓力，造成副睪丸的阻塞，而需採用輸精管副睪丸吻合顯微手術(Vasoepididymostomy)。

術前評估

1).理學檢查：

2).實驗檢查：

精子檢查：

若有精子存在，代表已發生 Microrecanalization.在此情況下最少有一邊有精蟲，預後較佳。若整個精量體積稀少，必須加以注意有無射精管阻塞，須做肛門超音波檢查 (Transrectal ultrasound) 確定之。

血清內抗精子抗體 (Antisperm antibody)：

出現 Antisperm antibody 則符合輸精管的有阻塞情況。這也可能影響到精子的活動力。

血清內 FSH：

由其對睪丸較小或較柔軟的病人，若測出 FSH 升高，可預測其睪丸的 Spermatogenesis 較差，相對可反映出將預後較差。

手術方法：

1).成功之鑰：

Accurate mucosa-to-mucosa approximation：

通常近端輸精管較遠端寬 3-6 倍，需要時可 Spatulate 遠端輸精管，但原則上以圓形管腔較利於輸精管吻合術，所以當輸精管吻合術是位於 Convoluted vas 時，輸精管的橫切要特別注意。 

Leakproof anastomosis：

精子本身通常具有抗元性，也很容易引起發炎反應，輸精管本身也不像血管有血小板，凝血因子可填塞住吻合缺口，所以輸精管內膜的完整性在輸精管吻合顯微手術中非常重要。

Tension-free anastomosis：

在有張力下的輸精管吻合顯微手術在初期仍可能有精子出現，但最後精子數量與活動力都會降低，甚至造成阻塞情況，又造成無精症。因此，當輸精管長度不夠時可將 Convoluted tubule 分離副睪丸以增加長度，減少張力。

Good blood supply：

輸精管切口必需要切到的有正常的血液供應部分，以免造成日後輸精管的阻塞。

Healthy mucosa and muscularis：

若輸精管橫斷面的內膜表現出脆而且無彈性的內膜與筋肉層，最好能切到較正常的組織部分，輸精管吻合術愈合會較佳。

Good atraumatic anastomotic techniques：

輸精管吻合顯微手術最怕的就是縫合過程中造成吻合處的傷害，尤其是針頭與縫線對輸精管的裂傷或 Backwalling。

2).巨視手術之成果：

Phadke (1967)：採用輸精管 Nylon stent ，其接通率 83%，懷孕的成功率為55% Fallon B. vs.Kessler R. (1981):採用 Loupes其接通率 63% - 92%,懷孕的成功率約為 50%。

Xie-Yang(1988)：對輸精管結紮少於一年的病例採用 Needle stent，其結果偏高，究其原因可能是輸精管結紮年限較短，結果較好。

3). 顯微手術之成果：

　One-Layer Technique：

其接通率為 85%,懷孕的成功率約為 50%. 

　Multilayer Microdot Techique：

　Two-Layer Technique (Silber,1978),
　　在Silber的報告其接通率為 91%,懷孕的成功率約為 81%。
　　Vasovasostomy Study Group (VSG,1991):其接通率為 85.8%,
　　懷孕的成功率約為 51.2% 

Modified One-Layer Technique：
　用9-0 Nylon sutures 其接通率為 89.1% 懷孕的成功率約為 56.8% (VSG,1991).

其它輸精管吻合手術：

　Rosemberg (1987):用 CO2 雷射來吻合輸精管。在其 14個病例 有 3 個懷孕。
　Lowen (1988):用 Neodymnium-YAG 雷射來吻合輸精管。
　Wilson (1991):用 Tissue adhesives 來吻合輸精管。

手術結果：

在輸精管吻合手術後精子數量會慢慢增加，六個月後達到高原期。事實上由許多報告顯示單層與雙層的輸精管吻合顯微手術，在接通率與懷孕的成功率結果上並無顯著的差異。至於術後無精子的病例也不用氣餒，有些可能會再Recanalization，大概可觀察半年到一年。由表一可略知一二：

Table I: Some recent results of vasectomy reversal

* Microsurgical technique. 
From W.F.Hendry,Br.J.Urol.1994, 

但是在 Vasovasostomy Study Group (1991) 的病例中，似乎輸精管吻合 手術後懷孕率隨著輸精管結紮手術時間長短有所差異，表二。

Table 2:Patency and Pregnancy Rates

From Belker et al. J.Urol.1991.

當然 Antisperm antibody 也可能會影響輸精管吻合手術的結果。大概接受輸精管結紮手術的病人，會有 60% -80% 的病人有 Antisperm antibody (Hellema,1978;Rose,1979)。Sullivan與 Howe 發現在輸精管吻合手術後太太有懷孕的先生中，48% 有 Antisperm antibody；反之，在輸精管吻合手術後太太未懷孕的先生中有 94% 有 Antisperm antibody。W.F.Hendry 也報告在接受輸精管吻合手術前血清中有抗體的約 79% ，而 Seminal plasma 中有抗體的為 9.5%,但輸精管吻合手術後 Seminal plasma 中有抗體的為 29.5%.所以抗體與輸精管吻合手術應是有所關連，當然這與抗體的種類 IgA 或 IgG 有關。另外輸精管吻合手術中 Vas fluid 的外觀與精子量也有所關連。表三。

Table 3: Gross Appearance of Intraoperative Vas Fluid and 
Results of Vasovasostomy

From Belker A.M.Contemporary Urol.1993.

結論：

總結，目前輸精管吻合手術接通率大概可達95%，而懷孕率可達75% 的成功率。但這必需有良好的顯微手術訓練，否則失敗的顯微輸精管吻合手術重新手術其接通率只有 70% ,懷孕的成功率約只有 45%。至於採用何種顯微輸精管吻合手術，則因各人的習慣與喜好，只要是顯微手術，差異終究不大。本人曾於美國學習顯微手術，於小老鼠之接通率已達92%，在人體的成功率可知一二。

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