男性泌尿功能障礙

如果男性的泌尿道部位發生問題﹐就會出現小便困難的現象。就男性而言，尿道就是在泌尿道末端負責將尿液自膀胱經由陰莖排出體外的管道。攝護腺與排尿的過程並無直接地關聯性，但是，由於攝護腺包圍在尿道離開膀胱處的四周，因此，攝護腺的問題常會對尿道造成影響，並可能導致男性泌尿功能障礙。而攝護腺可能發生的問題有攝護腺炎、攝護腺癌、以及良性攝護腺增生(BPH)。當然還有很多其它的問題也會導致男性泌尿系統功能障礙，包括膀胱感染和尿道狹窄。

何謂良性攝護腺增生(BPH)？

"BPH"就是指良性攝護腺增生，也可稱為攝護腺肥大。所謂"增生"就是因細胞數目增加，而使組織尺寸增大的意思。"良性"則表示這些細胞並非癌細胞。因此，"良性攝護腺增生"只是表示攝護腺變得比較大，但並沒有變成癌細胞。
BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症。所以BPH所引起的攝護腺肥大是一種非癌性的症狀，並且是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。

攝護腺的位置與作用

如果要對BPH有更深入的瞭解，您必須對您的身體構造有一點認識。就男性而言，尿道是將尿液自膀胱(儲存尿液的地方)經由陰莖排出體外的管道。尿道一離開膀胱之後便會穿過攝護腺，然後再通往陰莖。攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方。攝護腺包圍在尿道(將尿液輸送離開身體的管道)離開膀胱處的四周。攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。

攝護腺肥大的症狀

當您的攝護腺因BPH而變得肥大的時候，可能會使您的尿道，呈現局部縮窄甚或完全閉塞。然後您便可能會出現典型的BPH症狀；例如，必須用力才能將小便排出、遲遲解不出小便、小便無力或斷斷續續、以及有小便無法完全排盡的感覺。小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨，這四項屬於阻塞性症狀，當然也會發生刺激性的症狀如小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急，因為造成老先生夜間睡不安穩。

您的攝護腺健康嗎？

並非所有的男性在攝護腺變肥大的時候都會出現討厭的症狀，有些男性在尿道局部閉塞時會出現討厭的症狀，有些人則不會出現症狀。如果您已經超過50歲，請定期找您的醫師檢查您的攝護腺狀況，這點非常重要，因為BPH常發生於50歲以上的男性。

接下來的八個調查問題是由美國泌尿科醫學會所擬訂的，可以用來評估可能因罹患BPH而發生排尿障礙的男性，這些問題並已被全世界公認為正式的症狀評估工具。現在，請回答這些問題，這樣可以幫助您與您的醫生評估您的攝護腺的健康狀況。

國際評論委員會(International consensus Committee，ICC)，得到世界衛生組織(WHO)的支持，已經同意採用美國泌尿協會測定委員會(AUA)所制訂的症狀式評估法，並作為世界性的官方評估方法，用以對前列腺病患者病情作評估。國際前列腺症狀評分(I-PSS)方式，是由患者根據有關泌尿系統症狀的七個調查問題作出的回答而給予評分的。
每一個問題，患者都有五個答案來表示患者症狀的嚴重性。
答案以0-5的計分法來計算。所以總得分會由0-35分(無症狀以至嚴重症狀)。

國際前列腺症狀評分表(I-PSS)

攝護腺肥大症狀評估表
	五次小便中，少於一次有此情況	少於半數的小便次數中，有此情況	少於半數的小便次數中，有此情況	大約有半數的小便次數中，有此情況	半數以上的小便次數中，有此情況	差不多經常如此	患者症狀的評分
1.膀胱不能完全排盡尿液：在過去一個月中，每當您小便完的時候，您感覺到膀胱裡的尿液並未完全排儘的次數是	0	1	2	3	4	5	6
2.排尿的次數：在過去一個月中，每當您小便完的兩小時內，您又頻頻想小便的次數是	0	1	2	3	4	5	6
3.間歇尿症狀：在過去一個月中，當您在小便的時候，您發現您的小便斷斷續續的次數是	0	1	2	3	4	5	6
4.尿急的症狀：在過去一個月中，您覺得無法憋尿的次數是	0	1	2	3	4	5	6
5.排尿無力的症狀：在過去一個月中，您覺得排尿無力尿流甚弱的次數是	0	1	2	3	4	5	6
6.逼尿的症狀：在過一個月中，您覺得在開始排尿峙必須用力逼尿才能排出的次數是	0	1	2	3	4	5	6
	沒有	一次	二次	三次	四次	五次以上
7.夜尿症：在過去一個月中，由您開始上床直至早上睡醒時您為了小便要起床的次數是	0	1	2	3	4	5	6
症狀計分的總評分=
因泌尿系統疾病的症狀而影響了生活的素質
	將是歡愉的	喜悅的	大部份仍滿意	苦樂參半	大部份是不滿意	不決樂的	非常悲慘
您目前泌尿系統的症狀使您對您生活的品質感到	0	1	2	3	4	5	6
生活的素質評分=

治療的選擇

當您的症狀分數總和高過15分，就屬中等程度以上的嚴重性，需要找醫生很嚴肅地討論有關事宜了。這包括了監視等候、藥物治療、非外科手術之侵入性療法、外科手術。中華民國泌尿科醫學會對手術治療所做的規範條款，其中之一就就是症狀分數總分高於15。

監視等候

有的時候，BPH的症狀會維持在可容忍的程度，時間長短並不一定。此時，您的醫生可能會建議監視等候一段時間。如果您同意這種方式，您的醫生便會開始評估您的症狀，並定期為您複檢。

這種追蹤策略可以讓您瞭解您的症狀是否隨時間而惡化，並可使您的醫生能夠確認是否出現任何表示需要進一步治療的變化。

雖然極少發生，但仍有一些選擇監視等候的人在下一次的評估之前就變得無法排尿，也有一些人可能發生感染或流血的現象。因此，與您的醫生保持密切聯繫是很重要的；如果您出現任何的變化，即使距離您的下次約診時間還很久，也應立刻向醫師回報。

藥物治療

與治療BPH的其它方法一樣，當您與您的醫生都確定藥物治療是最好的方式時，也有數種不同的藥物可供選擇。您的醫生會告訴您這些藥物個別的潛在效益和副作用。

非外科手術之侵入性療法

如果您的BPH症狀相當嚴重，您的醫生可能會建議採取較為積極的治療方式。除了主要的外科手術之外，幾種非外科手術的侵入性療法也是極為有效的治療選擇；包括攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術。您的醫生會向您說明您為什麼適用或不適用某種療法。這類療法通常是針對高危險群病患，且藥物治療效果不彰的病患。

外科手術

以內視鏡外科手術來治療嚴重的BPH病例已經有許多年的歷史，至今仍然是各類手術治療的標準療法，所有新的療法都必須與它比較。須進行外科手術治療的人可能有一種以上的下列問題：急性尿滯留(AUR)─完全無法排尿、尿液回流到腎臟、導致腎臟損害、經常發生尿路感染、因BPH而導致大量血液自陰莖流出、及(或)膀胱結石。至於藥物等保守療法效果不彰的病患也是手術療法的適應症。

無切口式輸精管結紮手術－革命性且不痛，不流血的手術方法

陳志碩醫師

筆者有倖於美國康乃爾醫學中心－不孕症與顯微手術訓練中心接受一年的研究與訓練，深感有必要為國人引介一些男性不孕症在國外一流醫院的做法，與其進步的情形。首先介紹何為無切口式輸精管結紮手術？ (我們將會陸續介紹其他男性不孕政症的問題給讀者大眾) 它的好處在不痛，不流血，不需縫合且恢復較快，更重要的是併發症遠較傳統的結紮手術少十倍以上。

輸精管結紮基本上是一種永久性，卻非常安全又有效的控制生育方法。它遠比輸卵管結紮手術來得安全且便宜。因此全美國一年有近五十萬人接受此手術。雖然輸精管結紮顧名思義就是把輸精管綁掉，甚至於切斷輸精管。問題是為達此目的方法是五花八門，病人如何知道那一方法最好，併發症最少呢？切記，即便是給最好的外科醫師用最好的手術方法來開刀，病人都有發生併發症的可能。因此選擇一個較好的手術方法也就更加重要。傳統的輸精管結紮手術是阻斷輸精管，防止精虫進入精液。它除了局部麻醉外，還要在陰囊用手術刀做兩個約一公分的切口，再將輸精管拉出陰囊給與切斷阻塞起來，最後還要將傷口縫合。以我們過去的經驗得知，病人接受此一傳統手術，實在不怎麼舒服。無切口式輸精管結紮手術就是針對前者諸多缺點發展出來的方法。

無切口式輸精管結紮手術：

這是一種較安全且較沒侵襲性的手術，而且它大大的降低傳統結紮手術的併發症。此手術與傳統手術的差異不僅手術方法不同，麻醉的方法也決然不同。因此在1982年被聯合國衛生組織視為結紮的標準方法。但此手術在美國康乃爾醫學中心不孕症醫師Marc Goldstein教授的改良下，終於在世界各國發揚光大。可惜台灣在過去，並未有專人接受此看似簡單的手術之訓練！其實這手術還是要接受實地的訓練，才能得知其精髓所在。到目前為止，世界各地約一千五百萬人接受此手術，而且併發症非常低，大約0.3%而已。無切口式輸精管結紮手術確實是值得推薦的方法。

無切口式輸精管結紮手術的優點：

這手術較之傳統手術有何優點呢？這手術做得好的話几乎是不痛不流血，併發症比傳統手術低十至二十倍，不要縫線，傷口只有0.3到0.5公分，因此也不要縫合，恢復也比傳統手術快。無切口式輸精管結紮手術採取先進的麻醉方法，對陰囊的麻醉效果也就特別好。它並不需要手術刀，相反得外科醫師用一隻巧手與一簡單特殊的器械，就可將輸精管由陰囊分離出來做結紮，因為傷口出乎想像的小，也就不要縫合，病人自己几乎看不到傷口的存在。這就是無切口式輸精管結紮手術的吸引人之處。

您對輸精管結紮手術應有的常識：

輸精管結紮手術會影響我的生理狀況嗎？
輸精管結紮並不是去勢手術，它只是阻斷睪丸制造的精虫進入所射出的精液中，借此達到避孕的目的。因此陰莖與睪丸的功能並未受影響，您仍然在制造精液，仍然具備勃起與射精的功能。此外因為荷爾蒙完全不受干擾，人的聲音，體毛與性慾也一如往昔。結紮手術非但不會影響人的生理狀態，反而因無所忌憚而增加魚水之歡。
輸精管結紮手術後我能馬上不用避孕嗎？
答案是不行的，結紮術後几週內，精虫還是會存留在輸精管裡。這些精虫不小心還是會讓太太中獎的。只有當術後的精液檢查中，沒有精虫的存在，才能視為絕育成功。在此之前您還是要繼續用其他方法避孕，以確保安全。
輸精管結紮手術會有甚麼潛在性的併發症？
輸精管結紮手術就像其他手術一樣，都有發生併發症的潛在性。只是隨方法的不同，有高低之分。不過大體而言，結紮手術發生併發症的機會都很低，但還是有發生的可能。
流血與感染仍舊是輸精管結紮手術最常見的併發症。但是無切口式輸精管結紮，因為几乎不碰及血管本身，再加上傷口極小，所以流血與感染的可能性已降至最低。
另外一項就是手術失敗，既始是結紮手術做得很成功，仍然無法達成絕育的目的。此話怎麼講？在醫學上有極少的病人在手術後，發生了精虫重現的現象。追究其原因是手術後在輸精管兩端形成了新的通路(Recanalization)，這是極少見但卻曾發生的意外。通常發生於術後2-3個月之間，但是也曾報告過發生於多年之後。這狀況是醫師無法預期的，倒不能歸咎於醫師的手術失敗。就因為這理由，我們建議病人在術後6-8週必須採檢精液，以確保安全。
精虫腫塊(Granuloma)
這是因為在結紮術後，精虫由輸精管睾丸端外溢，造成一個豌豆般大小的疼痛硬塊。這硬塊對病人並無傷害，而且通常會在人體內被吸收。只要將睾丸撐托再吃點止痛藥即可舒緩，當然也可開刀拿掉，一勞永疫。
腫脹感(Congestion)
這是一種結紮手術後，暫時累積在睾丸，副睾丸與輸精管的壓破感。爾偶會持續2-12週，但就像精虫腫塊一樣，自己會吸收緩解掉。
結紮手術會痛嗎？
不會的。當進行局部麻醉時，可能會覺得一點不舒服。之後你就應該毫無疼痛感,除了輸精管被拉出陰囊時的牽扯感而已。大約兩天之後你就完全恢復過來，可進行正常的活動，一週之後就可行性生活。
結紮手術會不會對身體健康產生長期的影響？
已經有很多實驗來證實結紮對身理的影響。這些實驗都一再告訴大家結紮手術無害於人體身心健康。結紮過的人不論是在癌症，心臟疾病或其他健康問題上,都沒有增加的傾向。在1993年美國國家衛生研究院與國家癌症研究院，再度實驗證明輸精管結紮手術是一項安全的永久性絕育手術。
輸精管結紮可再重接回去嗎？
大多數病人其輸精管都可重建回去。過去一年在康乃爾醫學不孕症與顯微手術訓練中心，我們甚至用各種不同的縫合線，在小老鼠行輸精管的重新接合手術,其成功接通率可高達90%，而在人體更可高達99%。這種成績得歸功於顯微手術材料與技術的進步。可惜這手術費用高，而且基於某些因素，縱使輸精管接通了,仍有些病人無法讓太太懷孕。所以，輸精管結紮仍應視為永久性的絕育手術，因此夫妻在結紮前請三思而行。如果你會想到輸精管重接手術的問題，你可能就要花多點時間重新考慮輸精管結紮的必要性。

一、前言：

精索靜脈曲張常見於年輕男性，包括睪丸上方的蔓狀靜脈叢的擴張。以左側最常發生。

二、什麼是精索靜脈曲張？

(一)、解剖

兩條精索從內腹股溝出來通過腹股溝管到達睪丸，每一條精索裏面含有輸精管，精索內動脈和外動脈，輸精管動脈，蔓狀靜脈叢（往上形
成精索靜脈），淋巴管以及神經。以上都由一薄膜層層包住。

(二)、造成原因

左內精索靜脈最易罹患瓣膜官能不足，再加上重力因素可能導致蔓狀靜脈叢的引流困難，使該靜脈逐漸擴張拉長。

(三)、種類

囊腫性，如積水或疝氣。
.實心性，如結締組織腫瘤。（少見）

(四)、檢查

一般性檢查：血液、胸部 x 光、年齡超過40歲以上者須檢查心電圖。
特殊檢查：精液檢查、睪丸超音波。

(五)、診斷

睪丸超音波
觸診?可發現位於睪丸後上方擴張扭曲像團狀小蟲般的靜脈腫塊；觸診輸精管可能發現壁厚，梭形變大，甚至可發現輸精管缺乏，後者對不育男性的診斷非常重要。

(六)、症狀

30－40％的男性是因不孕的問題而發現精索靜脈曲張。
病患站立時可見精索靜脈曲張在睪丸後方及內側腹股溝環。
常會有壓痛感及平躺肚子用力時可見靜脈擴張，而平躺或半坐臥時症狀則減輕。
產生疼痛尤其是禁慾充血時，此時性行為可減輕症狀。

(七)併發症

精索靜脈再復發、傷口感染及血腫.....等。

三、如何治療精索靜脈曲張？

除非懷疑靜脈曲張導致不孕，或產生疼痛，或者大到足以妨礙病人行動，否則無需治療。通常以手術方式在內腹股溝環處結紮內精索靜脈(這種手術對不孕症的治療效果尤佳)。目前以顯微手術來治療靜脈曲張，其成效最好，也是國外目前最為男性醫學專家所採用的手術方法。

男性不孕症合併精索靜脈曲張的顯微手術介紹

---- 精緻的手術，亮麗的成績

泌尿一科陳志碩醫師

精索靜脈曲張是男性不孕症的一個重要課題，因為這會造成精蟲數量的減少，與精蟲活動力的降低，而這也是目前男性最常見的後天性不孕症的原因。一般而言，在正常的男性族群約有15%的人，會有精索靜脈曲張的發生；但是在不孕的男性族群，卻有35%的人會有精索靜脈曲張。所以當精蟲品質不佳時，最重要的是找個信得過的專科醫師，評估精索靜脈曲張存在的事實，再來決定開刀的利弊得失。因為依照長庚醫院多年的經驗，即使是個專科醫師，若只是依據各人的臨床經驗來判斷，也可能有高達27%的病患，會被過度診斷，接受了不必要的手術。反之，也有近20%的病患，未被診斷出來，而失去了開刀的時機。唯有靠豐富的臨床經驗，與熟稔的超音波技巧，才能做出最正確的診斷，接受精索靜脈曲張手術，以改善精蟲授精的能力。

何謂精索靜脈曲張？它是睪丸旁邊的靜脈叢異常擴張的一種血管病變。因此，睪丸血液的回流會出現問題，造成同側睪丸溫度的增高。一般而言，只要睪丸溫度增高攝氏一度，就會影響睪丸製造精蟲細胞的功能，所製造出來的精蟲品質當然欠佳。數量也會減少。這就是為什麼上帝造人要將睪丸放置在陰囊的原因。無它！就是為了幫助睪丸散熱，這也是為何醫師會建議不孕的男士，盡量少穿牛仔褲的最大原因。

而精索靜脈曲張的手術，正是目前唯一有充分醫學證據顯示可改善精蟲品質的手術。以傳統的精索靜脈曲張手術而言，約65～70%的病患會有所改善，而懷孕率也大約有35～45%。但是，這成績事實上可因手術方法的不同而改善，而且會有很大的區別。在此，筆者將介紹”精索靜脈曲張的顯微鏡手術”。這是目前所世界男性學界所公認效果最佳，後遺症最少的男性不孕症手術。可是技術性卻最高，也比較耗時，醫師絕對需要一個學習曲線，才能勝任此精緻的手術，但其成績卻是最亮麗傲人。過去或許有人會認為顯微手術在精索靜脈曲張是殺雞用牛刀的作法。因為一般人認為手術不是很簡單嗎？也因為如此，它的效果不盡令人滿意。但是若充分了解精索靜脈曲張的因果關係，就會了解顯微手術有其成功的條件，而且醫學報導也證明此手術的優勢。可惜此手術在台灣醫界，並未生根，目前只有長庚醫院在常規進行此種手術，對醫界實在有點可惜。筆者四年前親炙於此手術的學界泰斗，美國康乃爾醫學中心的Marc Goldstein教授。返國後，歷經三年無數的臨床經驗，證諸實際令人欣慰傲人的成績，在此介紹此一精緻的手術，給一般大眾與醫護人員，期望能提升精索靜脈曲張的手術水平，造福病患。

傳統精索靜脈曲張手術最大的問題是，精索靜脈曲張的復發率可高達15～25%，第二是與陰囊積水的發生，大約為7～30%，這兩項因素都與精蟲品質未能改善有關。此外，因精索睪丸動脈非常細小 (約0.5公釐)，要保留此動脈，未求助於顯微鏡是有其困難。若不幸傷及此動脈，雖未必一定會造成睪丸萎縮，但筆者在門診也常接獲開完傳統精索靜脈曲張手術，非但精蟲品質未見改善，卻見到睪丸萎縮的病例，其中原委，也就不言可喻。而精索靜脈曲張顯微手術的發展，卻從此改善了傳統手術的諸多缺點。顯微手術不但可減少精索靜脈曲張的復發 (1～3%)，與陰囊積水 ( 0～1%) 的發生，更可清楚的保留所應該保留的睪丸動脈與淋巴。所以它的精蟲品質改善率可高達82%，而且懷孕率也較之傳統手術大幅度改善到68%，這在長庚醫院，几乎是兩倍 (38%) 於傳統手術的成績。此外，甚至在嚴重的精索靜脈曲張所造成的無精症，在國外都有精蟲回復的報告。

精索靜脈曲張在男性不孕症是一大問題。目前已有充分證據證明精索靜脈曲張顯微鏡手術，可提供改善精蟲品質最佳的成績，而且大大提高了術後的自然懷孕率。其實醫師不應再默守成規，放棄了挑戰高峰的機會，也為病患尋求最大的成效。

Tel：(03)3281200 ext 2103泌尿一科

地址：林口長庚醫學中心
　　　桃園縣龜山鄉復興路５號