如果男性的泌尿道部位發生問題﹐就會出現小便困難的現象。就男性而言，尿道就是在泌尿道末端負責將尿液自膀胱經由陰莖排出體外的管道。攝護腺與排尿的過程並無直接地關聯性，但是，由於攝護腺包圍在尿道離開膀胱處的四周，因此，攝護腺的問題常會對尿道造成影響，並可能導致男性泌尿功能障礙。而攝護腺可能發生的問題有攝護腺炎、攝護腺癌、以及良性攝護腺增生(BPH)。當然還有很多其它的問題也會導致男性泌尿系統功能障礙，包括膀胱感染和尿道狹窄。

何謂良性攝護腺增生(BPH)？

"BPH"就是指良性攝護腺增生，也可稱為攝護腺肥大。所謂"增生"就是因細胞數目增加，而使組織尺寸增大的意思。"良性"則表示這些細胞並非癌細胞。因此，"良性攝護腺增生"只是表示攝護腺變得比較大，但並沒有變成癌細胞。
BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症。所以BPH所引起的攝護腺肥大是一種非癌性的症狀，並且是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。

攝護腺的位置與作用

如果要對BPH有更深入的瞭解，您必須對您的身體構造有一點認識。就男性而言，尿道是將尿液自膀胱(儲存尿液的地方)經由陰莖排出體外的管道。尿道一離開膀胱之後便會穿過攝護腺，然後再通往陰莖。攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方。攝護腺包圍在尿道(將尿液輸送離開身體的管道)離開膀胱處的四周。攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。

攝護腺肥大的症狀

當您的攝護腺因BPH而變得肥大的時候，可能會使您的尿道，呈現局部縮窄甚或完全閉塞。然後您便可能會出現典型的BPH症狀；例如，必須用力才能將小便排出、遲遲解不出小便、小便無力或斷斷續續、以及有小便無法完全排盡的感覺。小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨，這四項屬於阻塞性症狀，當然也會發生刺激性的症狀如小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急，因為造成老先生夜間睡不安穩。

您的攝護腺健康嗎？

並非所有的男性在攝護腺變肥大的時候都會出現討厭的症狀，有些男性在尿道局部閉塞時會出現討厭的症狀，有些人則不會出現症狀。如果您已經超過50歲，請定期找您的醫師檢查您的攝護腺狀況，這點非常重要，因為BPH常發生於50歲以上的男性。

接下來的八個調查問題是由美國泌尿科醫學會所擬訂的，可以用來評估可能因罹患BPH而發生排尿障礙的男性，這些問題並已被全世界公認為正式的症狀評估工具。現在，請回答這些問題，這樣可以幫助您與您的醫生評估您的攝護腺的健康狀況。

國際評論委員會(International consensus Committee，ICC)，得到世界衛生組織(WHO)的支持，已經同意採用美國泌尿協會測定委員會(AUA)所制訂的症狀式評估法，並作為世界性的官方評估方法，用以對前列腺病患者病情作評估。國際前列腺症狀評分(I-PSS)方式，是由患者根據有關泌尿系統症狀的七個調查問題作出的回答而給予評分的。
每一個問題，患者都有五個答案來表示患者症狀的嚴重性。
答案以0-5的計分法來計算。所以總得分會由0-35分(無症狀以至嚴重症狀)。

國際前列腺症狀評分表(I-PSS)

治療的選擇

當您的症狀分數總和高過15分，就屬中等程度以上的嚴重性，需要找醫生很嚴肅地討論有關事宜了。這包括了監視等候、藥物治療、非外科手術之侵入性療法、外科手術。中華民國泌尿科醫學會對手術治療所做的規範條款，其中之一就就是症狀分數總分高於15。

監視等候

有的時候，BPH的症狀會維持在可容忍的程度，時間長短並不一定。此時，您的醫生可能會建議監視等候一段時間。如果您同意這種方式，您的醫生便會開始評估您的症狀，並定期為您複檢。

這種追蹤策略可以讓您瞭解您的症狀是否隨時間而惡化，並可使您的醫生能夠確認是否出現任何表示需要進一步治療的變化。

雖然極少發生，但仍有一些選擇監視等候的人在下一次的評估之前就變得無法排尿，也有一些人可能發生感染或流血的現象。因此，與您的醫生保持密切聯繫是很重要的；如果您出現任何的變化，即使距離您的下次約診時間還很久，也應立刻向醫師回報。

藥物治療

與治療BPH的其它方法一樣，當您與您的醫生都確定藥物治療是最好的方式時，也有數種不同的藥物可供選擇。您的醫生會告訴您這些藥物個別的潛在效益和副作用。

非外科手術之侵入性療法

如果您的BPH症狀相當嚴重，您的醫生可能會建議採取較為積極的治療方式。除了主要的外科手術之外，幾種非外科手術的侵入性療法也是極為有效的治療選擇；包括攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術。您的醫生會向您說明您為什麼適用或不適用某種療法。這類療法通常是針對高危險群病患，且藥物治療效果不彰的病患。

外科手術

以內視鏡外科手術來治療嚴重的BPH病例已經有許多年的歷史，至今仍然是各類手術治療的標準療法，所有新的療法都必須與它比較。須進行外科手術治療的人可能有一種以上的下列問題：急性尿滯留(AUR)─完全無法排尿、尿液回流到腎臟、導致腎臟損害、經常發生尿路感染、因BPH而導致大量血液自陰莖流出、及(或)膀胱結石。至於藥物等保守療法效果不彰的病患也是手術療法的適應症。

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每個人都有攝護腺？

攝護腺是所有雄性動物所獨有的腺體，它可分泌一種鹼性的稀薄乳樣液，其內含有檸檬酸(citric acid)、鈣、酸式磷酸鹽，一種凝固酵素(clotting enzyme)，以及纖維蛋白溶脢。

攝護腺的功用？

在洩精時攝護腺的包囊亦配合輸精管及貯精囊同時收縮，因此它所分泌的稀薄乳樣液亦是造成精液的一部份。輸精管內的液體由於有精子新陳代謝最終產物的出現，因而帶有相當的酸性；這使得精子的生育力受到抑制；此外，女性陰道的分泌物也是酸性（pH值在3.5~4.0之間）。在這種情況下，攝護腺的鹼性質對卵子是否能成功的受精，可能相當重要。要知道，除非周遭液體的pH值升到6~6.5，精子是不能獲得最佳的活動性的。因此，很可能攝護腺在射精後可以中和那些帶有酸性的其它液體，使精子的活動性及生育力大大地提高。

攝護腺的感染

一般而言，攝護腺若遭細菌性感染，可分為急性及慢性細菌性攝護腺炎。病人若患有急性細菌性攝護腺炎時，會發生顫抖、發熱及腫痛、頻尿及輕微的阻塞性症狀，而大部份的抗生素能很快地穿透到急性感染部位，且暫時性地將攝護腺炎治療。

然而，慢性攝護腺炎則非常不容易發現病原菌，因此又分為攝護腺疼痛、鬱血性攝護腺炎及非細菌性攝護腺炎，而病原菌則以披衣菌(C.trachomatis)、黴漿菌(Mycoplasma， Ureaplasma)、滴蟲(Trichomonas vaginalis)最可能。

攝護腺的救星?

至於在攝護腺炎並不是很好治療，主要是不易精確地診斷，再加上當攝護腺發炎時，腺體內發生化學變化，使得許多抗生素幾乎無法進入，而必須達到攝護腺的抗生素必須符合脂溶性、鹼性等條件。

目前在抗生素中Ciprofloxacin (Ciproxin â Bayer) 在攝護腺發炎中穿透性最佳的藥物之一，並且抗菌範圍廣，能快速地達到殺菌效果，因此提供了臨床醫師在治療攝護腺炎上的利器，必須注意的是無論任何細菌性感染，病人都必須遵從醫囑，接受全程的抗生素治療，以防止細菌抗藥性的產生。當然其他類似藥物，也可達到一定之療效。

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陳志碩 醫師

血清PSA值與病人年齡及前列腺體積相關。 因此當評估所測定之血清PSA值時， 一般而言PSA大於4 ， 須注意病人之攝護腺， 當然PSA的增加在4 -10的灰色地帶， 攝護腺極度肥大與攝護腺發炎也會影響其血清PSA值。一般而言， 血清PSA基礎值大於10ng/mL時， 須立刻進行進一步分析。因前列腺癌病患和非病患的PSA值部分重疊區， 但若PSA大於10， 則相對懷疑攝護腺癌的機會增加， 就要進一步做肛門超音波， 甚至於做攝護腺切片檢查。

對大多數攝護腺極度肥大的病人而言， 尤其大於40公克的病患， 長期使用Proscar治療可讓攝護體積縮小30%， 但其PSA值在接受Proscar治療後第一個月內即迅速下降， 而後PSA值則穩定於另一新基礎值。治療後之新基礎值約為治療前基礎值之一半。因此， 以PROSCAR治療六個月或更久之典型病患， 其PSA值需加倍後方能與未治療男性正常值相較。但截至目前為止， 以Proscar治療前列腺癌病患， 並未顯示有臨床效益。在對照臨床試驗中顯示Proscar不會影響前列腺癌的篩檢率。在服用Proscar之前及服用時， 建議定期進行肛門指診檢驗及其他試驗， 以篩檢有無前列腺癌。血清PSA基礎值也用於篩檢前列腺癌。

但請注意， 良性前列腺增生患者不論有無使用Proscar治療， 即使PSA值落在正常參考值內， 仍不可排除其罹患前列腺癌之可能性。而PSA基礎值小於4ng/mL也不表示無前列腺癌之可能性。在良性前列腺增生病患服用Proscar治療時， 血清PSA濃度降低約50%， 即使患有前列腺癌亦然。因此使用Proscar治療良性前列腺增生時， 在評估血清PSA數據時， 此PSA參考值應乘上兩倍， 才不至於誤判PSA值。 

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高劑量率前列腺近接治療

莊正鏗 醫師 

前列腺癌的發生率，在美國地區一直是男性癌症的首位，其死亡率僅次於肺癌居第二位；即使在台灣，雖然其發生率不若歐美國家之高，可是近年來由於生活型態的改變，臨床篩檢例如肛門指檢與前列腺特異抗原(PSA)的測定漸被接受，前列腺癌於近幾年也漸漸進入男性十大癌症之一。

針對前列腺癌的治療，以其不同階段時期而有不同的治療，眾所同意的，對於已有轉移病灶的病患，大多以賀爾蒙治療為主，而早期癌症則以根治手術為主要考量，可是對於一些較年長病患、局部侵襲性、合併內科疾病者，病患往往會選擇放射治療，另外根治性前列腺手術雖已發展至保留神經束(nerve sparing)以減少性機能受損的機率，但是手術所引致的性機能異常仍然佔了極高的比例，而且根治性手術所發生的尿失禁、出血，也是病患猶豫不前的因素。

放射治療對於前列腺的應用也廣被討論，一般可以分為外照射(XRT)以及組織內放置射線元素(seed implant)方式。外射線治療往往因其照射範圍內組織的破壞，會傷害到直腸與膀胱，以致產生便血與尿血等等副作用。而seed implant雖然運用放置於前列腺組織內，可是此種永久性放置的技術由於劑量無法調整，放置位置又無法精確，以致其效果不能廣被接受。

對於前列腺癌的治療，手術治療或是放射治療一直有著爭議，早期由於放射治療的副作用以及其效率無法完全令人依賴，因此我們仍以外科手術治療為優先考慮，不過，病患仍有知的權利與選擇治療方式的機會，因此，對於一些新技術的引進與發展，就是我們的責任。

何謂高劑量率近接治療及其步驟

高劑量率前列腺近接治療(high dose rate afterloading prostate brachy-therapy; HDR)的運用，在這幾年來由於超音波技術的進步、電腦斷層的輔助，可以在放置前列腺組織內探針之後，以各部位劑量的選擇，使用銥-192放射線元素依不同部位照射劑量不同，而能達到最適當的劑量(optimal dose)，更重要的是可以減少或避免尿道與直腸的高劑量照射，也因此減少了尿道或直腸的併發症。

HDR的操作步驟

1. 術前浣腸準備充足，減少肛門直腸內糞便的殘留。

2. 病患採取截石手術的姿勢，以硬脊髓膜外麻醉(epidural anesthesia)。

3. 經直腸超音波擷取前列腺的大小、長度與內構造。

4. 導尿管放置，以備術後膀胱灌注，同時確認探針深度。

5. 以直徑1.9mm的穿刺針，經由Syed's template放置於前列腺內，首先在前列腺後葉處放置，深至貯精囊，再依序左右葉對稱放置）

6. 依照前列腺的大小，放至18支針，不過，我們預期在台灣，因中國人前列腺的大小不若美國人之大，或許不需要如此多針，一般只需10至14針即可。

7. 放置後照膀胱攝影及電腦斷層，以確定穿刺針所在位置。

8. 放射腫瘤科醫師依據各針所在的位置及深度，以前列腺的形狀而計算出各點所需的劑量。

9. 利用銥-192，以6小時間隔給予3個劑量的治療，每次劑量約500至600cGy，這其中如果病患有不適感，可以經由脊髓外麻醉止痛。

10. 治療後拔除探針，如有血尿則只須膀胱沖洗即可改善。

11. 在HDR之後再另行安排較少劑量的體外照射，以便控制前列腺四周及骨盆腔的淋巴腺。

展望

HDR是近年來發展也漸被接受的一項方式。HDR或許對前列腺癌病患提供了另一項治療的選擇，經由縝密的放置探針、劑量的計算與照射，對於過去因放射治療所造成的併發症或是外科手術的疑慮，或可提供另一選擇。本院的前列腺篩檢已有一定的效果，加上國人生活習慣的改變以及普遍對自己健康的關心，前列腺癌病患將是逐年增加，早期發現早期治療是癌症治療的不二法門，HDR的發展，對前列腺癌病患而言，應是傳統根治性前列腺摘除術、冷凍治療、鈷-60放射線照射的另一種選擇，只要周延的篩選，泌尿科與放射腫瘤科無懈可擊的合作，HDR將是前列腺癌病患的一項福音。 

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