鈥亞鉻(Holmium:YAG)雷射於泌尿系統的微創手術應用

----- 泌尿結石的雷射治療

星際大戰裡各式各樣的雷射武器，所發射出的雷射激光，在瞬間將各種敵方要塞與敵艦灰飛煙滅的景象，永遠繞映在我成長過程的腦海中。這一幕令人震撼與興奮的虛擬畫面，在過去近一年發展雷射泌尿醫學的領域裡，終於讓我得到一與未來的雷射醫學與有榮焉的感覺。這種對未來泌尿醫學必然的趨勢，不論病患與醫護人員，都是必須捉住此一世界的脈動，不然就是落伍，趕不上時代的潮流。

讓我們想像一個實際的醫療情景，一個女病患長了個三公分長的輸尿管結石，且合併同側腎臟水腫。她遍訪名醫，就像逛百貨公司一樣，可惜醫師都告訴她，妳這顆結石太大了，必須用開刀來解決。因此傷口大約10－15公分，且必須住院7天， 以後身上會有一排蜈蚣般的疤痕，不大適合穿比基尼泳裝。當然，妳也可考慮用內視鏡電擊截石手術，但是我老實告訴妳，我沒有把握。因為結石太大，這手術對病患與醫師都太危險。我可能打傷輸尿管壁，造成流血，因手術視野不良，甚至於打破輸尿管或是結石打不碎，都必須再緊急開刀解決。或許妳會問我坊間最熟悉的“體外震波碎石術”（它並不是雷射，很多病患都被誤導），當然這就沒有傷口了，但是太大的結石，並不適合。因為可能要打好幾次，而且結石太大的效果並不好。更重要的是，健康保險局為避免體外震波碎石術的濫用，限制輸尿管結石的大小，寬徑不得超過1公分。病患垂頭喪氣的離開各大醫院，想到要開腸破肚就可怕，乾脆不管它，隨它去好了，腎臟壞了也罷！醫界當真除了手術外就束手無策嗎？直到有一天，她得知還有雷射的存在，才又燃起她再度尋醫的勇氣。事實上，經過審慎的評估後，醫師告訴她一句話:“只要內視鏡到得了結石的位置，結石就可被雷射處理掉”。結果，病人經過三十分鐘的雷射治療，結石就被雷射給終結掉了，腎臟水腫在一個月後的追蹤，也几乎完全恢復。這位女病患只住院三天， 身上無任何傷口，就解決了她無法解決的問題，而且沒有任何後遺症。這就是雷射的特異功能，非其他治療方式所能比擬。

長庚醫院在一年前，由本人引進全國第一台鈥亞鉻（Holmium:YAG）雷射於泌尿系統的微創手術，不只處理過去必須要手術方能治療的輸尿管或尿道狹窄，更運用於許多泌尿道結石手術，不僅減少病患手術的機會，而且減少許多不該發生的後遺症，減少住院天數，也減少許多醫療支出。它在泌尿系統的發展應是無可限量，為何Holmium: YAG雷射，有此醫療上的優勢呢？

基本上，醫療的發展將走上微創手術（Minimal Invasive）的境界。這是醫療科技發展的結果，也是所有醫師的夢想。尤其是泌尿科醫師，如果能夠用一枝精巧的內視鏡“以管窺天”，處理許多泌尿疾病，免除病患開刀之苦， 不是病患之福嗎？由於雷射光纖非常細，由265到550微米，因此醫師可運作一些更細緻的內視鏡，來處理軟組織或結石。也因為雷射光纖本身的可彎曲性，醫師因此可配合運用一些軟式內視鏡與影像處理系統，處理一般硬式內視鏡所無法處理到的泌尿疾病。

為什麼運用雷射治療泌尿結石會較安全？因為鈥亞鉻雷射釋放出的光譜為2104 微米，在雷射擊發後產生能量的有效距離只有幾個毫米，而對組織的穿透力也只有0.5毫米，因此即使碰擊到組織內膜，也不過是一個光點大小般的焦點，不會造成輸尿管內膜破裂的情形，更重要的是，它不會造成一般其他方法所造成的出血現象，使得雷射治療本身更為安全。此外許多大結石，往往合併輸尿管狹窄或息肉的情形，若只是將結石擊碎，結石也未必排得出來。因此，對合併的腎臟水腫，毫無幫助。鈥亞鉻雷射是目前世上唯一能同時處理結石與軟組織病變的利器，因此在長庚醫院，不只處理結石，更同時為病患解決合併的問題，可謂是一勞永疫的治療。

那什麼時候是雷射治療的最佳時機呢？一般而言，泌尿結石病患會先選擇所謂的“體外震波碎石術”但是體外震波簡單講，就好像使用中國古代的氣功般，將結石“隔靴搔癢”般的把結石擊碎，再讓結石自動排出。但可想而知，結石擊碎的顆粒會較大，因此排出的過程未必順暢如您所願，結石可能因此塞滿輸尿管，必須用內視鏡進一步處理。也因此體外震波碎石術的成功率，由腎臟到輸尿管約為80%到70%左右，也因為體外震波碎石效果不如想像來的好，有許多病患一顆結石被打了好幾次，不僅效果有限，而且產生些併發症。這無異是種醫療浪費。所以健康保險局明訂自民國89年起，腎臟結石大於2.5公分，輸尿管結石寬徑大於1公分者，必須事前審查通過，才可以採體外震波碎石術。相對的有許多結石，勢必要採用手術或內視鏡的方式來處理。問題是，如果在手術與內視鏡治療兩者之間，您要選擇那一項呢？手術基本上最大的缺點就是，復原時間長，損失的社會成本大，永遠有個傷口伴您一生。相對的用內視鏡，只要醫師技術夠，選對碎石工具，應該是百利而無一害。當然內視鏡手術，也可配合使用各形各色的碎石工具。如超音波，電擊與氣動撞擊等，當然雷射治療只是其中之一，但是雷射它的好處是百聞不如一見，它無堅不摧。筆者各色各樣的內視鏡碎石手術都經歷過，我只能說“曾經滄海難為水”，要不是如此，雷射治療怎能成為世界先進國家內視鏡碎石手術的標準配備呢？更重要的是，雷射還可同時處理其他合併的泌尿疾病。這是其他所有內視鏡碎石手術，所無法做到的最大優點。雷射治療基本上比其他方式是來的安全與有效。尤其長庚醫院發展出配合雷射的高壓灌流系統，大大增加了雷射的成功率，几乎是100%成功，也几乎是完全無內視鏡碎石手術所帶來的任何後遺症。

雷射內視鏡碎石手術已是目前世界先進國家的標準治療方式，長庚醫院泌尿科獨有的雷射內視鏡手術，無疑走在台灣泌尿醫學界的先端，相信也能照顧更大多數的病患，提供這方面更高水準的服務。下一次當您有泌尿系統結石或狹窄時，請記得與醫師討論雷射內視鏡手術的可能性，相信對您是正確的建議。